10.04.2019

Отчет о стажировке в Cleveland Clinic Florida (Weston, Florida, USA)

  • Отчет о стажировке в Cleveland Clinic Florida (Weston, Florida, USA)
  • Отчет о стажировке в Cleveland Clinic Florida (Weston, Florida, USA)
  • Отчет о стажировке в Cleveland Clinic Florida (Weston, Florida, USA)
  • Отчет о стажировке в Cleveland Clinic Florida (Weston, Florida, USA)
  • Отчет о стажировке в Cleveland Clinic Florida (Weston, Florida, USA)
  • Отчет о стажировке в Cleveland Clinic Florida (Weston, Florida, USA)
  • Отчет о стажировке в Cleveland Clinic Florida (Weston, Florida, USA)

Здравствуйте, уважаемые коллеги! Меня зовут Игнатов Иван. Я врач отделения онкологии ГБУ РО «Областная клиническая больница» г. Рязани. Ниже будет изложен отчет о моей стажировке в Cleveland Clinic Florida (Weston, Florida, USA) с 12 по 13 февраля и посещении 30th Anniversary Jagelman/ 40th Annual Turnbull International Colorectal Disease Symposium (Fort Lauderdale, Florida, USA) с 14 по 16 февраля 2019 года. Скажу без преувеличения, что эта поездка стала важной вехой в моей жизни.

Начну по порядку. Возможность такого потрясающего путешествия возникла благодаря деятельности Российского общества колоректальных хирургов (РОКХ), которым был организован конкурс устных докладов на английском языке в рамках 11-ой Российской Школы Колоректальной Хирургии. Представленная нами работа «Way to improve the specimen in laparoscopic total mesorectal excision in patients with "difficult" pelvis» получила диплом победителя в данном конкурсе. Наградой за победу стал грант, в который были включены: уроки английского языка в школе SkyEng и посещение вышеупомянутой клиники и конференции в США.

Честно говоря, услышав название своей работы в числе победителей, я сначала не поверил своим ушам. Однако, после волны эйфории, стало понятно, какие возможности для развития передо мной открываются, и я начал приготовления к поездке. Стоит сказать, что РОКХ взяло на себя практически все расходы по моей поездке: перелет, проживание, оплата регистрационных взносов на конференции и прочее. Сопровождать меня любезно согласились коллеги из ГБУ РО «Областная клиническая больница» г. Рязани: к.м.н. Пучков Дмитрий Константинович, заведующий отделением онкологии, и врач-анестезиолог Евсюкова Мария Александровна.

Итак, приятные хлопоты по приготовлению к поездке позади, курсы английского языка пройдены, и мы на борту самолета, несущего нас в далекие Соединенные Штаты. 12-часовой перелет не доставил каких-либо тягот. За бортом то и дело открывались восхитительные виды то Атлантического океана, то снежных вершин Гренландии. Приземлившись в международном аэропорту Майами, мы отправились в Fort Lauderdale, где располагались наши апартаменты и должна была проходить конференция. Fort Lauderdale – небольшой курортный городок на берегу Атлантики, который со своими широкими пляжами, пальмами и завораживающим океаном представляет поистине райский уголок… Однако, мы отвлеклись. К делу.

Немного пообжившись, из Fort Lauderdale мы отправились в город Weston, где расположена вторая по значимости и размерам (после клиники Мейо) клиника США Cleveland Clinic Florida. Чтобы охарактеризовать размеры клиники, стоит только отметить что, для трансфера из административного корпуса в здание, где расположен департамент колоректальной хирургии, потребовалось воспользоваться специальным автобусом, на котором мы ехали около 5 минут. Встретившая нас сотрудница клиники любезно проводила нас в департамент колоректальной хирургии, где нас приняли не менее любезные доктора, которые провели небольшую экскурсию по отделению.

Поразило количество смотровых кабинетов. Их в отделении мы насчитали около 15. Такое количество кабинетов позволяло охватить весь поток пациентов без создания очередей и толчеи и создать благоприятные условия для общения пациента и врача. В каждом кабинете есть все необходимое: оборудование для проведения ректороманоскопии, сфинктероманометрии, фиброколоноскопии, УЗ-исследования и др.

Далее нас отвели в операционный блок, где мы обнаружили много интересных особенностей, которые лично меня очень сильно удивили. Операционный блок представляет собой огромное пространство, в котором находится 12 операционных и множество вспомогательных помещений. Одновременно здесь выполняются колоректальные операции, интересующие нас больше всего, общехирургические, травматологические, ортопедические, сердечно-сосудистые операции. Выйдя из раздевалки, мы оказались перед постом, сотрудники которого координируют работу операционного отделения: подачу больных, оформление необходимой документации, доставку оборудования и др. Над постом расположены большие мониторы, на которых отображен операционный график. В режиме реального времени можно наблюдать, какая операция идет в той или иной операционной, на каком она этапе, какие хирурги оперируют.

Изучив операционный график, мы увидели, что в одной из операционных идет трансанальная тотальная мезоректумэктомия по поводу низкого рака прямой кишки, выполняемая профессором Стивеном Векснером. Разумеется, мы направились туда. Стивен Векснер, флагман американской колоректальной хирургии, оказался очень дружелюбным и добродушным человеком.

Он любезно представил нам пациента и объяснял основные этапы операции. Стоит отметить, что абдоминальный этап, выполняемый профессором Векснером, и промежностный этап операции, выполняемый доктором Сэндс, выполнялись одновременно (так называемый Cecil approach). Данный доступ, о котором мы были наслышаны и много читали, показался нам очень удобным, так как позволял значительно сократить время операции. Однако Cecil approach трудно воспроизводим в отечественных клиниках, где не всегда можно найти две обученные операционные бригады и две полностью укомплектованные лапароскопические стойки. Мы отметили блестящую хирургическую технику американских хирургов. В то же время, стоит отметить, что в плане хирургической техники наши отечественные корифеи колоректальной хирургии ни в чем не уступают американским коллегам, что нас порадовало.

Поразило техническое обеспечение и оснащение операционных. Операционные, в которых мы были, можно сравнить с космическим кораблем с множеством мониторов, аппаратуры, пультов. Зайдя в такую операционную, сразу становится ясным, что здесь нет дефицита ни в чем. Вдоль стен протянулись стеллажи с огромным количеством расходных материалов: сшивающие аппараты, все самые современные высокоэнергетические девайсы, кассеты для сшивающих аппаратов всех размеров, все виды хирургического инструментария и шовного материала. Все отсеки на стеллажах маркированы. По первому же требованию хирурга все необходимое оказывалось в его распоряжении без малейшего промедления.

Над ультрасовременным операционным столом расположилось три монитора, которые функционировали не только во время лапароскопических операций, но и во время открытых (камера встроена в операционную лампу). В операционной также имеется колоноскоп, УЗИ аппарат, которыми пользуются сами оперирующие хирурги. Такая многофункциональность хирургов нас удивила и показалась очень полезной, так как в нашей клинике для выполнения интраоперационного УЗИ или колоноскопии необходимо вызывать специалиста и везти аппаратуру из другого отделения, что, разумеется, удлиняет время операции. В операционной также имеется аппарат для интраоперационной флуоресцентной ангиографии с индоцианином зеленым для оценки кровоснабжения анастомоза, работу которого лично я увидел впервые.

Интересна была и работа анестезиологической службы, особенно для моей коллеги-анестезиолога. Наркоз в американских клиниках проводит не врач анестезиолог, а сестра-анестезистка. Врач (один на четыре операционные) только контролирует ведение наркоза, иногда заходя в операционные. Сестра-анестезистка обладает практически всем спектром умений, что и наши отечественные анестезиологи: интубация трахеи, катетеризация центральной вены, спинномозговая анестезия. В арсенале анестезистки имеется все необходимое для этого оборудование: видеоларингоскоп (абсолютно все интубации выполняются под видео-контролем), УЗИ-аппарат для катетеризации вен, оборудование для обогрева пациента, подогрева переливаемых растворов. Обратил на себя внимание факт, что во время операции сестра-анестезистка не играла в телефон, а читала научную статью из современного научного медицинского журнала, что весьма похвально.

Завершая описание работы операционной, хочется отметить особенности ведения медицинской документации. Никаких бумажных историй болезни, ненужной макулатуры в операционной нет. Вся информация хранится в электронной базе данных, которая заводится на каждого пациента с первым его обращением за медицинской помощью. Во время операции из такой базы данных хирург и анестезиолог может получить любую информацию. Например, для пациента с раком прямой кишки можно узнать, какие дозы неоадъювантной химиолучевой терапии он получал, оценить ответ на неоадъювантное лечение, посмотреть МРТ-снимки, которые выполнялись год назад, и так далее, вплоть до информации о вакцинации, которая выполнялась в младенчестве. Ход операции и малейшие ее детали также отражаются в этой базе данных, например, регистрируется количество и вид используемого шовного материала, данные о подсчете инструментов после операции и т.д. Сюда вносилась даже информация о лицах, присутствующих в операционной. Так, например, наши имена были увековечены в одной из таких электронных историй болезни.

За два дня пребывания в Cleveland Clinic Florida нам посчастливилось наблюдать за большим количеством операций: ТАТМЭ по поводу рака прямой кишки, правосторонняя гемиколэктомия по поводу рака восходящей ободочной кишки, лапароскопическая илеостомия при канцероматозе, несколько закрытий илеостом, илеоцекальная резекция по поводу стриктуры при болезни Крона, операция по поводу ректо-вагинального свища с пластикой m. gracilis, лапароскопическая резекция сигмовидной кишки (с конверсией) по поводу дивертикулярного инфильтрата. Очень интересной была операция по замене батареи крестцового нейростимулятора при анальной инконтинеции. Подобной операции раньше мне видеть не доводилось. Как видите, операционный график был довольно насыщенным, операции длились с утра и до глубокого вечера, и, что поразительно, в каждой из них от самой простой до самой сложной операции участвовал Стивен Векснер.

Ни один больной не оставался без его контроля. Разумеется, основные рутинные этапы выполняли его молодые коллеги, однако, в самых ответственных моментах, как то лимфодиссекция или наложение анастомоза, профессор Векснер участвовал лично. Наблюдая за тем, как профессор Векснер переходит из операционной в операционную с утра до вечера, мы поражались его выносливости и бодрости духа. При этом, даже на самой последней вечерней операции, когда, казалось бы, терпение уже на пределе, профессор находил время и силы, чтобы объяснить нам те или иные неясные аспекты. Профессор Векснер, огромное Вам спасибо за вашу доброжелательность, хирургическое мастерство и педагогический талант!

После двух дней в клинике, мы отправились в Fort Lauderdale на 30th Anniversary Jagelman/ 40th Annual Turnbull International Colorectal Disease Symposium. Таким образом, наша программа была очень разносторонней: мы развивались и практически, и теоретически.

Конференция была очень масштабной. Были представлены доклады из США, Италии, Канады, Тайвани, Бельгии, Австралии, Таиланда, Бразилии, Израиля, Аргентины, Германии, Японии и др. Конференция длилась три дня, на ней выступили более 60 лекторов со всего мира, которые представили более 100 докладов. На повестке дня были хирургическое лечение рака ободочной и прямой кишки, воспалительных заболеваний кишечника, вопросы малой проктологии.

Стоит отметить, что наша отечественная школа колопроктологии не уступает зарубежной, в связи с чем большинство докладов, идей и научных концепций были нам знакомы. Такая доступность информации стала возможной во многом, благодаря Российским Школам Колоректальной хирургии, ежегодно организуемым главой Российского общества колоректальной хирургии д.м.н., профессором Петром Владимировичем Царьковым, на которых у нас есть возможность узнавать о самых передовых достижениях колоректальной хирургии и перенимать опыт у лучших хирургов мира. Не смотря на это, целый ряд докладов вызвал у нас большой интерес.

Увлекательным был доклад об эндобрахиотерапии в лечении рака прямой кишки. Данный метод, по данным авторов, который в основном применяется для лечения рака простаты, позволяет уменьшить частоту побочных лучевых реакций, позволяет сократить промежуток времени от начала облучения до операции, чаще способствует достижению полного ответа. В другом докладе прозвучало о целесообразности и хороших онкологических результатах повторной лучевой терапии при развитии местных рецидивов рака прямой кишки.

Целая секция была посвящена несостоятельности анастомоза (НА). В этой секции мы услышали много интересных идей. Например, есть данные, что опиоидные анальгетики усиливают вирулентность внутрипросветной микрофлоры, что способствует увеличению частоты НА, что говорит о необходимости внедрения протоколов ERAS в колоректальную хирургию и отказе от наркотических анальгетиков. Интересным был доклад о внутрипросветном укреплении низких колоректальных анастомозов (так называемый reinforcement) отдельными узловыми швами, для чего применяется особый девайс по типу ретрактора для HAL RAR. Проведено даже целое рандомизированное исследование, в котором показано, что такое укрепление анастомоза способно уменьшить частоту превентивной илеостомии.

В одном из докладов было указано о хороших результатах релапароскопии даже при разлитом перитоните при НА. В другом докладе прозвучало об эффективности эндоскопического наложения специальных клипс на дефект в анастомозе и специальной вакуумной системы Endo Sponge. В следующей секции, посвященной периоперационному ведению наших больных, один из докладов был посвящен инфузии 1% лидокаина во время и после операции, что, по данным авторов, значительно усиливает анальгетическую терапию. В секции, посвященной лечению ВЗК, был примечательным доклад о применении стволовых клеток. Так, последние данные показали, что стволовые клетки эффективны при лечении свищей при болезни Крона.

Один из докладов был посвящен новому методу лечению канцероматоза брюшины при колоректальном раке – PIPAC (Pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy), при котором препараты платины вводятся в брюшную полость в виде аэрозоля через специальный троакар. Данный метод показал хорошие онкологические результаты в виде увеличения продолжительности жизни.

В завершение своего отчета хочется выразить слова искренней благодарности президенту Российского общества колоректальной хирургии д.м.н., профессору Царькову Петру Владимировичу, к.м.н. Тулиной Инне Андреевне, благодаря которым стала возможной эта великолепная поездка, ставшая одним из самых запоминающихся событий в моей жизни.

Благодаря стажировке в США мой кругозор и мышление стали намного шире и глобальнее, и я почувствовал себя причастным к мировой науке. После этой поездки стало ясным, что в этой жизни возможно и сделать первый шаг. Молодые коллеги, я обращаюсь к Вам! Сделайте первый шаг – подайте тезисы на Двенадцатую школу колоректальной хирургии, и пусть удача улыбнется сильнейшему!

Участвовать в конкурсе научных работ на РШКХ-2019

Комментарии

Пока нет комментариев. Вы можете оставить свой комментарий.