30.03.2020

Обращение РОКХ об особенностях работы в условиях пандемии COVID-19

  • Обращение РОКХ об особенностях работы в условиях пандемии COVID-19

Уважаемые Коллеги!

В условиях нарастающей пандемии COVID-19 стремительно изменяются условия существования в мире. Россия не является исключением, хотя без всякого сомнения распространение данного вида вирусной инфекции будет иметь определенные особенности, обусловленные как сложившейся системой здравоохранения, так и определенным «культурным кодом» российского народа. Как общественная организация, всегда реагировавшая на происходящие вокруг нас изменения, и всегда способствовавшая информированию о лучших мировых практиках, мы не можем оставаться в стороне от наступающего кризиса. Поэтому сегодня мы публикуем перевод документа, принятого в качестве основы для обсуждения среди членов Ассоциации колопроктологов Великобритании и Ирландии, система здравоохранения которых носит государственный характер и близка к российской. Предлагаем вам ознакомиться с документом и высказать свои соображения об особенностях оказания медицинской помощи больным колоректальным раком в складывающихся условиях. Такого рода обсуждение может послужить началом разработки документа, который позволит нам действовать в условиях, когда исполнение существующих стандартов лечения становится крайне затруднительным. Ваша активная позиция в этом вопросе позволит всем нам в будущем, опираясь на имеющийся международный опыт и, вероятно, возможный Российский, оказать пациентам максимально эффективную помощь и предложить системе здравоохранения возможные алгоритмы работы в сложных сложившихся обстоятельствах. Подготовленные нами всеми рекомендации по лечению больных колоректальным раком в условиях пандемии COVID-19 в России могут быть полезными как с медицинской, так и с юридической точки зрения практикующим специалистам при принятии жизненно-важных решений.

Председатель РОКХ,профессор Царьков П.В. (Москва)

Президент РОКХ, профессор Хитарьян А.Г. (Ростов)

Члены Правления РОКХ

Профессор Хубезов Д.А. (Рязань)

Профессор Аглуллин И.Р. (Казань)

Д.М.Н. Половинкин В.В. (Краснодар)

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОМУ ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ ВО ВРЕМЯ ПАНДЕМИИ COVID-19

26 марта 2020 г.

Ассоциация колопроктологов Великобритании и Ирландии

С момента появления COVID-19 нам пришлось признать, что мы просто не сможем вести пациентов с колоректальным заболеванием как обычно. Особое беспокойство вызывает то, как лучше всего проводить лечение пациентами, у которых диагностирован рак толстой кишки и которые живут с ним во время развивающейся пандемии, поскольку правительства Великобритании и Ирландии пытаются смягчить воздействие COVID-19 и спасти жизни пациентов. Ранее невообразимое давление на наши возможности по оказанию помощи и ресурсы привело нас в положение «военного времени» и сильно затруднит в ближайшем будущем предоставление нормальных стандартов лечения колоректального рака в хирургии или онкологии.

ВВЕДЕНИЕ

Предлагаемые рекомендации следует использовать в сочетании с рекомендациями Национальной системой здравоохранения Англии, выпущенными 17 марта и обновленными 23 марта, а также другими национальными рекомендациями по лечению рака во время пандемии COVID-19.

Этот документ предназначен в качестве отправной точки для обсуждения алгоритма действий в каждой конкретной клинике, так как последствия для ресурсов могут различаться в зависимости от учреждения. Также могут быть возможности вернуться к стандартным уровням обслуживания на короткие периоды в ближайшие месяцы. Эти предложения также следует рассматривать в контексте ухода за человеком, ухода за другими пациентами и ответственного определения приоритетов ресурсов здравоохранения.

В первую очередь нам нужно быть хорошими врачами, и только затем – колоректальными хирургами. Наша задача – осуществлять медицинскую и хирургическую практику для достижения большего блага, уделяя особое внимание управлению краткосрочным периодом и прогнозированию долгосрочных последствий.

В нашей медицинской практике необходимо переоценить приоритеты, исходя из клинической срочности, ограничения доступа к операционным и залам интенсивной терапии, дополнительных рисков, с которыми сталкиваются пациенты при иммуносупрессивном лечении, изменениях соотношения риск-польза, состояния каждого конкретного пациента, риска подверженности заражению COVID-19 в медицинских учреждениях, а также ожидаемого естественного течения колоректального рака. Нам необходимо внести изменения в протоколы лечения, чтобы защитить больных колоректальным раком в контексте совместных рекомендаций главных медицинских работников всех четырех стран в Великобритании и Ирландии и в Генеральном медицинском совете. В этих рекомендациях признается и защищается право и обязанность врачей действовать вне стандартных ролей и стандартов лечения в контексте разворачивающегося кризиса.

Предложения, представленные здесь, направлены на то, чтобы помочь клиницистам лечить пациентов и предотвратить остановку клинической деятельности из-за страха поступить неправильно или отклониться от обычной практики.

РИСКИ, СВЯЗАННЫЕ С ИНФЕКЦИЕЙ COVID-19

Опыт Китая (Китайский центр по контролю и профилактике заболеваний, CCDC Weekly / Vol2 / No 8: 113-122) показывает, что в континентальном Китае среди 44 672 пациентов, инфицированных COVID-19, процент смертности, стратифицированной по возрастной группе, составлял:

  • 1,3%­– у больных в возрасте 50-59 лет;
  • 3,6% – у больных в возрасте 60-69 лет;
  • 8,0% – у больных в 70-79 лет;
  • 14,8% – у больных в возрасте старше 80 лет.

Коэффициент смертности среди мужчин, в целом, составил 2,8% по сравнению с 1,7% среди женщин. Общие показатели смертности у больных с сопутствующими заболеваниями составляли: 10,5% при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, 7,3% – при наличии диабета, 6,3% – при наличии хронических респираторных заболеваний, 6% – при наличии гипертонии и 5,6% – при наличии рака.

Выделение и активность вируса может определяться в желудочно-кишечном тракте, в связи с этим трудно предсказать, как это может повлиять на принятие решений при плановой хирургии желудочно-кишечного тракта и послеоперационном уходе за оперированными пациентами. Возможно, имеет смысл тестировать всех пациентов до операции на наличие COVID-19. Полученные из Италии данные свидетельствуют о том, что у людей без симптомов инфекции могут быть изменения, диагностируемые на КТ грудной клетки. Таким образом, у пациентов без явных симптомов, но с изменениями в легких по данным КТ хирургическое вмешательство следует отложить, если это возможно.

Активность вируса у пациентов после операции также влияет на их выздоровление, так как у 16-48% инфицированных пациентов развиваются желудочно-кишечные симптомы. И такие проявления могут быть единственным проявлением инфекционного процесса в послеоперационном периоде.

УСТАНОВЛЕНИЕ ПРИОРИТЕТОВ И ОЦЕНКА ИНДИВИДУАЛЬНЫХ РИСКОВ

Разрабатываются системы балльной оценки срочности операции и риска развития неблагоприятных последствий заражения инфекцией COVID-19. Эти шкалы оценки могут помочь нам в принятии решений и составлении рекомендаций мультидисциплинарных команд для каждого конкретного пациента. Для некоторых пациентов с минимально симптоматическим ранним раком толстой кишки, имеющим низкий риск осложнений опухоли, а также с выраженными сопутствующими заболеваниями или имеющими иммуносупрессивное состояние, почти наверняка будет лучше отложить плановое хирургическое лечение до тех пор, когда обстоятельства изменятся к лучшему: произойдет снижению риска инфицирования, будет обеспечен стабильный доступ к реаниматологической помощи в плановом порядке и в  случае развития послеоперационных осложнений.

Пациентам с обструктивным раком толстой кишки могут быть установлены внутриопухолевые стенты в качестве меры подготовки к радикальной хирургической операции.

Решения становятся более сложными в отношении больных симптоматическим раком прямой кишки. Врачам так или иначе придется отклоняться от принятых стандартов оказания медицинской помощи. Во-первых, для того, чтобы уменьшить количество посещений больниц, во-вторых, для того, чтобы быть более избирательными в назначении лучевой терапии в условиях нехватки персонала и самоизоляции.

Аналогичным образом, с больными метастатическим колоректальным раком, которым в обычных условиях была бы предложена химиотерапия, необходимо провести подробное обсуждение возможных преимуществ и рисковлечения и принять совместное решение с учетом пожеланий и приоритетов пациента, а также наличия ресурсов.

СРОЧНОЕ ИЛИ ЭКСТРЕННОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ

Поскольку эта группа пациентов будет наиболее остро нуждаться в лечении, их приоритет для лечения будет высоким. Там, где это возможно, следует применять альтернативные стратегии, включая стентирование при обструктивных формах рака для того, чтобы отсрочить резекционное вмешательство, а также пункционное дренирование под радиологическим контролем отграниченной перфорации. В тех случаях, когда показано хирургическое вмешательство, рекомендуется привлекать коллег анестезиологов и реаниматологов для определения степени риска и подтверждения наличия необходимых ресурсов на местах, включая возможные ограничения в обеспечении послеоперационного ухода. Рекомендации Национальной службы здравоохранения Англии по оказанию реанимационной помощи во время пандемии COVID-19 указывают на необходимость обеспечения реанимационной помощи в полном объеме пациентам,  перенесшим экстренную лапаротомию.

Было бы целесообразно в течение ближайших месяцев использовать хирургические стратегии с более низким риском, особенно учитывая неопределенность в отношении доступности ресурсов для лечения послеоперационных осложнений, таких как несостоятельность анастомоза. Хорошим примером в таких ситуациях является выполнение операции Гартмана вместо резекции с первичным анастомозом.

ХИРУРГИЯ РАКА ТОЛСТОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ

В условиях среды с высоким риском инфицирования COVID-19 у хирургических пациентов и без того имеющих высокий риск осложнений, дополнительно повышается общий риск летальности. Для оценки рисков перед операцией можно использовать различные системы и шкалы, например, «Калькулятор хирургического риска» Американского колледжа хирургов. Это может помочь в принятии совместных клинических решений, но не будет учитывать различные внешние обстоятельства, такие как возможная нехватка ресурсов для оказания реанимационной помощи. Доступность ресурсов также может меняться в течение ближайших месяцев. Участие коллег анестезиологов и реаниматологов будет иметь неоценимое значение при взвешивании и обсуждении индивидуальных рисков.

Потребность каждого отдельного пациента в периоперационном реанимационном вмешательстве может, в конечном итоге, стать тем решающим фактором, который лучше всего определяет, нужна ли операция прямо сейчас или необходимо отложить ее до тех пор, пока в системе здравоохранения не будет восстановлена ​​способность обеспечить плановую потребность в реанимационной помощи. В идеальной ситуации, пациенты, у которых отложили плановое хирургическое вмешательство, должны регулярно проходить дистанционные консультации с врачом. А также их состояние должно обсуждаться мультидисциплинарной командой для того, чтобы установить приоритеты в лечении и оценить, можно ли безопасно провести операцию. При взвешенной оценке относительных рисков хирургии колоректального рака кишечника мы бы порекомендовали рассматривать и документировать следующие моменты:

  1. Срочность на основании клинической картины, симптомов и тяжести заболевания.
  2. Вероятность того, что пациенту потребуется плановое или незапланированное лечение в реанимационном отделении.
  3. Стратегии уменьшения необходимости в интенсивной терапии.
  4. Текущая и прогнозируемая ситуация с доступностью интенсивной терапии для хирургических больных.
  5. Ключевые моменты при совместном принятии решений.

Хирурги должны будут максимально эффективно использовать время операционных и относиться к нему, как к дефицитному ресурсу. Для того, чтобы максимально сократить продолжительность операций, в каждом вмешательстве должен принимать участие как минимум один опытный хирург, а лучше два опытных хирурга.Как следствие этого, обучение молодых хирургов будет значительно затруднено. Хирурги должны быть готовы взвесить преимущества использования ресурсов, особенно при выборе оперативного доступа; они могут рассмотреть возможность применения более быстро выполняемой открытой хирургии взамен лапароскопическим операциям, если только нет особых обстоятельств, при которых пациенту будет выгоден лапароскопический доступ.

Во время выполнения лапароскопических операций существует повышенный риск распространения COVID-19 воздушно-капельным путем. Поскольку пандемия все больше распространяется среди населения, существует вероятность того, что у некоторых пациентов, которым будут выполнена резекция по поводу колоректального рака, будет бессимптомная форма инфекции.

Также будет целесообразно в течение ближайших месяцев во всех ситуациях, где это возможно, и при обсуждении плана лечения с пациентом, отдавать предпочтение хирургическим вмешательствам с более низким уровнем риска. Это позволит минимизировать риски развития послеоперационных осложнений, которые требуют лечения в условиях реанимации.

НЕОАДЪЮВАНТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

У всех больных раком прямой кишки, включая тех, кому бы в обычной ситуации рекомендовали операцию без предварительного лечения, необходимо рассматривать возможность проведения неоадъювантной лучевой терапии. Основной целью такого подхода является профилактика прогрессирования заболевания в течение периода ожидания операции. Кроме того, у небольшой части пациентов может развиться полный клинический ответ. Предполагается, что по сравнению с длинным курсом химиолучевой терапии использование короткого курса лучевой терапии с общей дозой облучения 25 Грей в 5 фракциях позволит свести к минимуму посещение больниц большинством пациентов и оптимизировать использование ресурсов. После окончания неоадъювантного лечения потребуется длительное ожидание порядка 8-12 недель или даже дольше, в зависимости от продолжительности кризиса, состояния пациента и ответа опухоли.

Пациентам, которые уже прошли неоадъювантную терапию и ожидают резекционной операции, в случае, если вмешательство откладывается на несколько месяцев, потребуется переоценка состояния на основе степени регрессии опухоли, готовности к операции и риска осложнений. Пациентам с полным клиническим ответом следует рекомендовать тщательно придерживаться стратегии«наблюдай и жди» в соответствии с протоколом исследования OnCoRe. Пациентов с остаточной опухолью необходимо оценивать так же, как это было описано для хирургических пациентов в предыдущем разделе.

Лечение рака прямой кишки на ранней стадии может быть отложено на срок до 6 месяцев при условии, что запланированы повторные обследования и  оценка до операции. Если позволяют ресурсы, можно рассмотреть в качестве начального этапа лечения короткий курс лучевой терапии. Исследовательская группа STAR-TREC может посоветовать подходящую стратегию последующих действий после завершения короткого курса лучевой терапии.

Пациентам с местно-распространенным неметастатическим анальным раком и хорошим общим состоянием следует предлагать химиолучевую терапию, опять же, если позволяют местные ресурсы, учитывая то, что при откладывании лечения прогноз ухудшается. Больные ранними стадиями (T1 или небольшой T2 N0) могут быть отложены на 3-4 месяца, если это необходимо.

АДЪЮВАНТНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ

В настоящее время Национальный институт клинического совершенства опубликовал руководство по применению системного противоопухолевого лечения во время COVID-19 (NG161). Риск лечения химиотерапией возрос с появлением COVID-19, и поэтому необходимо пересмотреть показания к химиотерапии. В тех случаях, когда польза от адъювантной химиотерапии относительно невелика, в интересах пациента избежать дополнительных рисков иммуносупрессии во время пандемии COVID-19.

В некоторых ситуациях адъювантная химиотерапия значительно повышает выживаемость (на 10% или более), и в этих обстоятельствах отсрочка адъювантной химиотерапии может привести к неблагоприятным результатам. Необходимо обсудить с пациентом и четко задокументировать индивидуальный анализ рисков и положительных эффектов от терапии, а также быть готовыми обеспечить безопасность пациента в случае осложнений во время химиотерапии. Также может быть целесообразным сокращение продолжительности адъювантной химиотерапии до 3 вместо 6 месяцев или назначение пероральной монотерапии для уменьшения количества посещений больницы.

Проведение адъювантной химиотерапии следует рассматривать и обсуждать в первую очередь у больных колоректальным раком в возрасте до 70 лет с функциональным статусом 0 или 1, с диагностированными пораженными лимфатическими узлами.

ХИРУРГИЯ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА

Тщательно отобранные пациенты с метастазами в печени и легких, в обычных условиях направляются для обсуждения возможности специального лечения, включая резекцию метастатических очагов. У большинства пациентов также также в ходе лечения проводится системная противораковая терапия. Во время пандемии COVID-19 существуют значительные опасения относительно высокого риска осложнений системной терапии в этой группе больных с изначально высоким риском неблагоприятных исходов. Кроме того, у этих пациентов риск развития метастатического заболевания в будущем наиболее высокий из всех групп пациентов. В таких условиях для этих больных самым разумным сценарием с наименьшими рисками неблагоприятных исходов может стать наблюдение и самоизоляция.

Еще раз обращаем внимание, что такие решения требуют подробного обсуждения с пациентом и объяснения ему причин подобных рекомендации, тщательного документирования процесса принятия решений и составления четкого плана проведения диагностических процедур. В дальнейшем, когда восстановится нормальное состояние медицинской помощи и доступа к ресурсам, необходимо провести повторную оценку состояния пациента. Несомненно, будут единичные пациенты в хорошем общем состоянии, у которых хирургическое удаление метастазов будет выглядеть выполнимым и сможет привести к избавлению от опухоли. Такие пациенты должны иметь приоритет на хирургическое лечение наравне с другими больными, требующими хирургической помощи.

РАСШИРЕННАЯ ХИРУРГИЯ РЕЗЕКЦИИ И ЭКЗЕНТЕРАЦИИ

Проведение сложных расширенных хирургических вмешательств при местнораспространенном и рецидивном раке прямой кишки требует длительного операционного времени, продолжительного лечения в условиях интенсивной терапии и часто – переливание крови. Это означает, во время пандемии крайне маловероятно, что такие операции будут возможны. К сожалению, у таких пациентов альтернативные возможности лечения крайне ограничены. И, вероятно, эти пациенты больше других будут ощущать ограничения доступности лечения. В условиях длительного периода пандемии при отсутствии лечения опухоли у таких пациентов могут стать нерезектабельными, а также могут развиться отдаленные метастазы. У некоторых из них могут развиться осложнения заболевания в виде опухолевой обструкции или перфорации, в таких ситуациях адекватным вариантом хирургического лечения может стать дренирование септических очагов и отключающие операции. Мы предлагаем рассматривать возможность как можно раннего начала поддерживающей терапии и симптоматической терапии даже в тех случаях, когда резекционные операции выглядят реалистичным вариантом лечения в период после вынужденного наблюдения в связи с пандемией.

В идеальной ситуации пациенты с местно-распространенным и рецидивным раком прямой кишки должны по-прежнему направляться и обсуждаться специализированной мультидисциплинарной командой для оценки резектабельности, обсуждения ожиданий пациентов и помощи в определении алгоритма лечения, если заболевание все еще остается стабильным после возобновления нормального режима работы здравоохранения. Могут быть исключительные обстоятельства, когда можно рассмотреть выполнение эвисцерации малого таза, например, у очень молодого пациента в очень хорошем общем состоянии, у которого вероятность излечения в результате операции крайне велика. Такие случаи могут рассматриваться, только если это позволяют местные ресурсы.

ПАЛЛИАТИВНАЯ СИСТЕМНАЯ ПРОТИВОРАКОВАЯ ТЕРАПИЯ

У пациентов с метастатическим заболеванием, плохим общим состоянием из-за кардиореспираторных заболеваний, а также с ожидаемой продолжительностью жизни менее 6 месяцев, вероятно, самым лучшим вариантом лечения будет максимально возможная поддерживающая терапия, так как это уменьшит контакты пациента с больницей и риск инфицирования COVID-19. Пациенты с неоперабельным колоректальным раком и хорошим общим состоянием, у которых ожидаемая продолжительность жизни может быть более 12 месяцев, скорее всего будут иметь положительный эффект от паллиативной химиотерапии. У таких больных следует рассмотреть возможность продолжения лечения. У группы с ожидаемой продолжительностью жизни от 6 до 12 месяцев при проведении химиотерапии может быть улучшение качества жизни, и проведение такого лечения следует обсуждать у пациентов более молодого возраста.

Во время пиков пандемии паллиативные пациенты могут снизить риск иммуносупрессии и развития тяжелых осложнений, требующих госпитализации, и частых посещений больницы, за счет удлинения перерывов между курсами химиотерапии или за счет снижения дозы или частоты введения препаратов.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ПОВОДУ РАБОТЫ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОЙ КОМАНДЫ ПО ЛЕЧЕНИЮ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА

Вынужденные изменения в клинической практике и риски ухудшения результатов лечения пациентов могут оказать существенное негативное влияние на моральное состояние мультидисциплинарной команды. В идеале сложные этические решения о распределении ресурсов должны приниматься сообща для распределения ответственности между коллегами. Все члены команды будут нуждаться в постоянной менторской поддержке, особенно если они напрямую принимают на себя всю тяжесть эмоциональных, разочарованных или рассерженных пациентов, поскольку в эти беспрецедентные времена ожидания больных неизбежно подлежат корректировке. Проведение дистанционных консультаций для обсуждения сложных и личных проблем, также может быть непростым и сопровождаться трудностями.

Существует также риск отстраненности, поскольку члены многих мультидисциплинарных команд могут ощущать социальное дистанцирование во время видеотелеконференций, в отличие от собраниями, проводимых с личным посещением. Также специализированным медицинским сестрам рекомендуется работать из дома. Регулярные дебрифинги команды могут помочь смягчить влияние этих факторов.

Документация работы мультидисциплинарной команды должна обеспечить точное и ясное описание процесса принятия решений в контексте условий нехватки ресурсов в связи с COVID-19. В идеале необходимо учитывать в процессе принятия решений не только имеющиеся стандарты лечения, но и реалии текущей ситуации. Очень важной будет поддержка со стороны администрации, которая будет гарантировать, что пациенты остаются под пристальным наблюдением. Вполне вероятно, что многим мультидисциплинарным командам придется приостановить программы мониторинга пролеченных пациентов. Опять же, будет необходима надежная система отслеживания, которая позволит активно вызывать пациентов, когда ресурсы позднее позволят возобновить наблюдение.

ВЫВОДЫ

COVID-19, несомненно, будет иметь глобальные последствия с точки зрения человеческих страданий, чрезмерной смертности и экономических трудностей. Это также может оказать влияние на результаты лечения больных колоректальным раком. В идеале, если позволяют время и ресурсы, рекомендуется проводить постоянный сбор данных, чтобы можно было оценить изменения, внесенные в алгоритмы лечения в связи с пандемией.

В различных больницах и у разных бригад будет отличаться доступ к ресурсам, но в конечном итоге им придется принимать наилучшие решения, которые они могут,чтобы принести в пользу пациентам. Мы постарались предоставить некоторые отправные точки, где стратегии лечения могут нуждаться в пересмотре и изменении в результате избыточного риска из-за инфекции COVID-19.

Важное значение будет иметь оценка у каждого пациента баланса рисков по отношению к преимуществам лечения, хорошая коммуникация между коллегами и пациентами, совместное принятие решений с пациентом и тщательное документирование всех действий. Ограничения по лечению пациентов, связанные с COVID-19, могут быть разумно включены в информированное согласие пациента и задокументировано в форме согласия. Такие изменения в лечении всегда отклоняются от стандартной практики и приведут к возникновению этических и моральных сложностей. В конечном счете, они в первую очередь предназначены для обеспечения безопасности больных колоректальным раком в краткосрочной перспективе во время глобального цунами в здравоохранении, вызванного COVID-19.

Кьяран Уолш, Джон Дженкинс, Нил Смарт, Джаред Торкингтон, Майкл Браун, Ян Гех, Харприт Васан, Фрэнк МакДермотт, Чарльз Максвелл-Армстронг, Никола Фернхед

От имени Ассоциации колопроктологов Великобритании и Ирландии

Мнение профессора В.В. Половинкина

Безусловно, мы, колоректальные хирурги, не можем отстраниться от стремительно нарастающей проблемы во всем мире —пандемии COVID-19. Мы - РОКХ, как одна из самых многочисленных общественных организаций России, должны предложить для обсуждения рекомендации по лечению онкологических больных, в том числе и больных колоректальным раком, в условиях пандемии COVID-19.

«Предложения по междисциплинарному ведению больных колоректальным раком во время пандемии COVID-19», опубликованные Ассоциацией колоректальных хирургов Англии и Ирландии, трудно характеризовать как рекомендации. «Предложения…» можно рассматривать как мысли или рассуждения. По моему мнению, тактику ведения больных колоректальным раком менять нельзя. Рекомендовать врачам действовать в условиях пандемии COVID-19 вне стандартов и по-своему усмотрению - опасный путь, который приведет к ухудшению как краткосрочных, так и отдаленных результатов лечения. Эти больные по-прежнему имеют право на получение качественного лечения в полном объеме, что закреплено (на основе солидной доказательной базы) в национальных рекомендациях разных стран. Другое дело, необходимы рекомендации, как, максимально выполняя противоэпидемические мероприятия (обезопасить медицинский персонал и пациентов), продолжать качественно оказывать помощь онкологическим больным - как зараженным COVID-19, так и не зараженным. Прежде всего, все плановые онкобольные, которым предстоит лечение, должны пройти тестирование на COVID-19, на наличие антител к COVID-19 и КТ органов грудной клетки. Это необходимо для сортировки пациентов и формирования для каждой группы своей мультдисциплинарной команды. Для каждой из групп нужно создать свой алгоритм последовательных действий и защитных мероприятий. Объем оперативного вмешательства, лучевая и химиотерапия должна проводится в полном объеме согласно национальным рекомендациям.

Конечно, во всех случаях, когда можно отложить операцию, ее надо отложить, но для этого надо разработать критерии, которые могут быть сведены в оценочные шкалы.

Особый случай — экстренная помощь онкобольным. Принципы экстренной хирургической помощи больным колоректальным раком должны оставаться прежними. Ко всем этим пациентам надо относится как к инфицированным — изоляция. На дооперационном этапе тестирование на COVID-19, на наличие антител к COVID-19 и КТ органов грудной клетки. Особая роль - КТ исследованию органов грудной клетки. Это исследование уже на дооперационном этапе позволит провести сортировку. Результаты тестирования на COVID-19 и на наличие антител к COVID-19 в послеоперационном периоде - провести еще одну сортировку.

Сортировка — это мероприятие, которое может свести к минимуму потери среди пациентов и медицинского персонала.

Еще один важный момент: сбор информации. Все происходящее должно фиксироваться в электронных медицинских документах. Анализ позволит вносить изменения в стратегию и тактику лечения в условиях пандемии.

Комментарии

Пока нет комментариев. Вы можете оставить свой комментарий.